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Guide canadien d'immunisation

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Partie 4
Vaccins actifs

Vaccin contre la rage

Principaux renseignements (Consulter le texte pour plus de précisions)

Quoi

  • La rage est une infection rare causée par un virus qui s’attaque au système nerveux central, laquelle est souvent transmise aux humains par la morsure d’un mammifère infecté.
  • La rage se contracte rarement par simple contact entre la salive d’un animal infecté avec une égratignure, une coupure ou des muqueuses sans qu’il y a ait eu de morsure.
  • La vaccination administrée à des sujets à risque élevé avant une exposition induit la production d’anticorps neutralisants contre la rage.
  • La prophylaxie post-exposition est très efficace pour prévenir la rage.
  • Les réactions secondaires à l’administration d’un vaccin antirabique comprennent des réactions au point d’injection telles que de la douleur, un érythème, un œdème et de la démangeaison.

Qui

  • La vaccination préexposition est administrée aux sujets qui présentent un risque élevé de contact étroit avec un animal enragé ou le virus de la rage (p. ex. les personnes exposées aux animaux en raison de leur profession, les employés de laboratoire manipulant le virus de la rage, certains voyageurs, les chasseurs et les trappeurs visitant des régions où la présence de la rage a été confirmée, et les spéléologues).
  • Pour déterminer la nécessité d’une prophylaxie post-exposition, on évalue notamment le risque associé à l’exposition à un animal pouvant être enragé.

Comment

  • Immunisation préexposition : trois doses de 1 ml par voie intramusculaire (IM) ou de 0,1 ml par voie intradermique (ID) de vaccin contre la rage administré aux jours 0 et 7 et à tout moment entre les jours 21 et 28. Le vaccin contre la rage ne doit jamais être administré dans le muscle fessier en raison du risque d’une mauvaise absorption.
  • Si les sujets immunodéprimés peuvent éviter d’être exposés à un animal potentiellement enragé, on peut retarder la vaccination préexposition jusqu’à ce qu’ils aient vraisemblablement développé une réponse immunitaire optimale.
  • Chez les sujets immunodéprimés ou prenant de la chloroquine, il est préférable de ne pas utiliser la voie intradermique lorsqu’on administre une prophylaxie post‑exposition ou préexposition.
  • La prise en charge post‑exposition doit tenir compte des éléments suivants : exposition à un animal potentiellement enragé, prise en charge de l’animal potentiellement enragé et prise en charge de la personne exposée. La mesure post-exposition la plus importante est le nettoyage en profondeur et l’irrigation de la lésion avec de l’eau savonneuse.
  • Si cela est indiqué, entamez la prophylaxie post-exposition le plus tôt possible, sans égard au délai écoulé depuis l’exposition.
  • La prophylaxie post-exposition de sujets immunocompétents n’ayant pas été vaccinés contre la rage comprend les éléments suivants : traitement local de la plaie, administration d’immunoglobulines antirabiques à raison de 20 UI/kg de poids corporel au jour 0 et infiltration de la plus grande quantité possible de la dose dans la plaie et autour de celle-ci, et administration de quatre doses de 1 ml de vaccin antirabique par voie IM aux jours 0, 3, 7 et 14. On devrait administrer une cinquième dose de vaccin au jour 28 aux sujets n’ayant jamais été immunisés et qui sont immunodéprimés ou qui prennent des antipaludéens.
  • La prophylaxie post-exposition des sujets ayant déjà été correctement vaccinées contre la rage comprend les éléments suivants : traitement local de la plaie et administration de deux doses de 1 ml de vaccin contre la rage par voie IM aux jours 0 et 3. Les immunoglobulines contre la rage (RIg) ne devraient pas être administrées aux personnes adéquatement vaccinées dans le passé.
  • Il n’existe pas de contre-indications absolues au vaccin antirabique en cas d’exposition importante à un animal avéré enragé.
  • La présence d’une hypersensibilité aux œufs peut être préoccupante lorsque l’on recourt au vaccin VCEPP.
  • En prophylaxie post-exposition, on devrait suivre le calendrier de vaccination le plus possible; il est crucial de recevoir toutes les doses.
  • Il est recommandé de réaliser un test sérologique après l’immunisation préexposition par voie ID, après l’immunisation de sujets immunodéprimés ou de sujets prenant de la chloroquine, ou si l’on a considérablement dérogé au calendrier de vaccination recommandé.

Pourquoi

  • Au Canada, les cas de rage humaine sont très rares. Toutefois, sans prévention, la rage est presque toujours mortelle après l’apparition des symptômes. Les derniers cas étaient principalement attribuables à des chauves-souris.
  • La vaccination préexposition et la prophylaxie post-exposition stimulent une production d’anticorps qui empêchent le virus de pénétrer dans le système nerveux périphérique.
  • Une évaluation exhaustive du risque permettra de déterminer la conduite post‑exposition adéquate permettant de prévenir la rage chez l’humain.

Depuis la publication du Guide canadien d’immunisation 2006 :

  • Le nombre recommandé de doses de vaccin administrées en prophylaxie post-exposition à des sujets immunocompétents n’ayant pas été vaccinés contre la rage est passé de cinq à quatre doses.
  • De nouvelles recommandations sur la conduite en cas d’exposition à des chauves-souris ont été formulées.

Pour obtenir de plus amples renseignements sur les mesures à prendre en cas d’exposition à des chauves-souris, veuillez consulter le document Recommandations sur la prise en charge des expositions aux chauves-souris pour prévenir la rage chez les humains, publié par le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI).

Épidémiologie

Description de la maladie

Agent infectieux
Le virus de la rage est un virus à acide ribonucléique (ARN) de la famille des rhabdoviridae. Il existe plusieurs variantes antigéniques du virus de la rage, que l’on peut différencier par des analyses en laboratoire. Certaines variantes ont tendance à infecter certaines espèces animales, bien que ces variantes puissent également être trouvées chez d’autres espèces. Le virus peut être facilement inactivé par la lumière solaire, le savon et des conditions asséchantes.

Réservoir
La rage est une maladie qui touche les mammifères, à la fois domestiques et sauvages. Les chiens sont les principaux vecteurs de la maladie en Asie et en Afrique. Au Canada et aux États-Unis, les renards, les mouffettes, les ratons laveurs et les chauves-souris peuvent constituer des réservoirs capables de transmettre l’infection aux chiens, aux chats, au bétail et aux personnes.

Transmission
Les humains contractent la rage lorsque le virus, présent dans la salive d’un animal infecté, pénètre dans l’organisme par l’entremise d’une morsure, d’une égratignure, d’une éraflure, des muqueuses ou des voies respiratoires. Par la suite, le virus se rend dans le système nerveux central par les nerfs périphériques. La morsure d’un animal infecté constitue la principale voie d’exposition. La transmission peut également survenir par la transplantation d’organes provenant de personnes infectées non diagnostiquées. La période d’incubation dure généralement de 3 à 8 semaines, mais elle peut varier de quelques jours à quelques années.

Facteurs de risque
En raison d’un contact professionnel étroit avec des animaux, les vétérinaires et le personnel vétérinaire, les agents de contrôle des animaux domestiques et les agents de protection de la faune et les employés de laboratoire qui manipulent le virus de la rage, notamment, courent un risque élevé d’être exposés à la rage. Les personnes qui s’adonnent à des activités telles que la chasse, le trappage ou la spéléologie, lesquelles les exposent étroitement à des animaux potentiellement enragés comme des chauves-souris, des renards, des mouffettes et des ratons laveurs, dans des régions où la rage est présente, peuvent également être considérées comme à risque plus élevé d’exposition à la rage.

On estime que les enfants risquent davantage d’être exposés à la rage parce qu’ils jouent souvent avec des animaux et qu’ils signalent moins souvent une morsure ou des égratignures. Par ailleurs, chez les enfants, les morsures surviennent généralement plus haut sur le tronc ou le visage et sont souvent plus graves.

Chez les voyageurs, le risque varie et dépend de l’itinéraire, de l’objectif du voyage et de sa durée, de même que des activités et de l’accès à des soins médicaux.

Spectre de la maladie clinique
La rage, une infection d’origine virale qui attaque le système nerveux central, est presque toujours mortelle. Les céphalées, le malaise, la fièvre et la fatigue figurent parmi les premiers symptômes de la rage. On peut ressentir de l’inconfort ou de la douleur à l’endroit ayant subi l’exposition (c.-à-d. la morsure). Les symptômes évoluent rapidement lorsque le système nerveux central est touché. La maladie se présente généralement sous l’une des deux formes existantes. La rage agitée (furieuse), la forme la plus fréquente, se manifeste par une hydrophobie et une aérophobie (spasmes graves du larynx ou du diaphragme et sensation de suffocation lorsque la personne tente de boire ou lorsqu’on souffle de l’air sur son visage), qui sont des symptômes classiques. Elle s’accompagne d’une encéphalite évoluant rapidement et mène au décès. La forme paralytique de la maladie se manifeste par une paralysie flaccide progressive, couvre une longue période et est souvent difficile à diagnostiquer. On peut obtenir une description plus détaillée des signes cliniques de la rage animale à Fiche de renseignements - RageLien externe.

Répartition de la maladie
Incidence et prévalence de la rage humaine

À l’échelle mondiale
La rage est présente partout dans le monde, bien que la plupart des décès surviennent en Asie et en Afrique. Au cours des dernières années, la rage transmise par les chauves-souris est devenue une préoccupation de santé publique en Amérique et dans les Caraïbes. On peut consulter une carte des régions où la rage est contractée sur le site internet de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) : Rabies, countries or areas at riskLien externe (disponible en anglais seulement).

À l’échelle nationale
Au Canada, les cas de rage humaine sont très rares. Entre 1924 et 2009, 24 personnes sont mortes de la rage. Les cas étaient distribués dans six provinces (Figure 1), soit le Québec (12), l’Ontario (6), la Saskatchewan (2), l’Alberta (2), la Colombie-Britannique (1) et la Nouvelle-Écosse (1). Les trois derniers cas de rage humaine au Canada étaient attribuables à des chauves-souris. Ces cas ont été recensés au Québec (2000), en Colombie-Britannique (2003) et en Alberta (2007).

Le taux d’incidence de la rage est semblable au Canada et aux États-Unis et est déclaré en nombre de cas par milliard de personnes-années en raison du nombre extrêmement faible de cas. Entre 1990 et septembre 2007, 36 cas de rage humaine causés par des chauves-souris ont été répertoriés au Canada (3 cas) et aux États-Unis (33 cas), ce qui équivaut à un taux d’incidence de 6,7 cas par milliard de personnes-années. Ces 36 cas de rage attribuables aux chauves-souris étaient associés aux types d’exposition suivants :

  • Contact direct avec une chauve-souris : 52,8 %
    • Avec morsure avérée : 27,8 %
    • Sans morsure avérée : 25 %
  • Antécédents d’exposition domestique à une chauve-souris : 16,7 %
  • Aucun antécédent d’exposition à une chauve-souris : 30,5 %

Figure 1 – Nombre de décès attribuables à la rage au Canada entre 1924 et 2009

Figure 1 – Nombre de décès attribuables à la rage au Canada entre 1924 et 2009

Équivalent textuel - Figure 1

Agrandir la Figure 1

Incidence et prévalence des animaux enragés

On procède à un test de dépistage de la rage chez un animal surtout lorsqu’un humain ou un autre animal a été exposé ou à certaines fins d’études. Par conséquent, les données sur l’incidence et la prévalence de la rage animale dépendent de la probabilité qu’un animal subisse ce type d’exposition dans une province ou un territoire et du fait que l’on réussisse ou non à capturer et à examiner l’animal. Le nombre d’animaux enragés recensés au Canada a considérablement diminué, passant de 670 en 2000 à 145 en 2009. On explique partiellement cette baisse par l’instauration de mesures de lutte contre la rage chez les animaux sauvages, par exemple la vaccination orale contre la rage administrée par le biais de programmes de dispersion d’appâts et de programmes de capture‑vaccination‑remise en liberté.

On note des différences régionales dans la prévalence de la rage animale. Par ailleurs, les espèces infectées par région varient au fil du temps. Il est donc important que les dispensateurs de soins de santé consultent les services locaux de santé publique pour obtenir les données épidémiologiques locales. Il faut également que les représentants des services de santé publique se tiennent à jour en consultant le site internet de l’Agence canadienne d’inspection des aliments (ACIA) : Cas de rage positifs au CanadaLien externe.

Entre 2006 et 2010, on a dénombré au total 1 005 cas confirmés de rage animale au Canada. Quatre provinces se partageaient la majeure partie des cas, soit l’Ontario (35 %), le Manitoba (22 %), le Québec (16 %) et la Saskatchewan (13 %). Les Territoires du Nord-Ouest ont répertorié 66 cas (6,5 %); la Colombie-Britannique, 54 cas (5 %), et l’Alberta, 11 cas (11 %). La Nouvelle-Écosse a signalé 3 cas; le Nouveau-Brunswick, 2 cas, et l’Île-du-Prince-Édouard, 1 cas. Le Yukon et Terre‑Neuve‑et‑Labrador n’ont recensé aucun cas de rage animale.

Au cours de la même période, les mouffettes représentaient 37 % des cas déclarés, suivies des chauves souris (33 %), des ratons laveurs (9 %) et des renards (6 %). La rage animale a été décelée chez des chiens (4 %) et chez des chats (2 %). Selon le nombre total de résultats positifs, les espèces contractant le plus fréquemment la rage par région étaient les suivantes : les renards dans les Territoires du Nord Ouest et le Nunavut (70 %), les mouffettes au Manitoba (75 %) et en Saskatchewan (70 %) et les chauves-souris en Colombie-Britannique (99 %), en Alberta (81 %), au Québec (70 %, le dernier cas de rage du raton laveur ayant été détecté en 2008) et en Ontario (56 %). Dans cette dernière province, la deuxième espèce la plus touchée était la mouffette (27 %).

La rage du raton laveur s’est propagée des États-Unis au Canada en 1999. Les cas étaient principalement enregistrés en Ontario, au Nouveau-Brunswick et au Québec. On a aussi recensé un petit nombre de ratons laveurs enragés au Manitoba et en Saskatchewan. Un programme actif d’éradication a donc été mis en place. Selon les rapports publiés jusqu’en septembre 2011, aucun cas de rage n’a été détecté chez les ratons laveurs au Canada depuis 2008.

La rage est présente chez certains gros rongeurs tels que les marmottes et les castors dans certaines régions des États-Unis. En revanche, au Canada, la rage chez ces animaux est rare. On a rapporté l’existence de seulement trois marmottes enragées entre 1998 et le milieu de 2011, dont deux au Manitoba en 1999 et une en Ontario en 2000.

On a signalé la présence de chauves-souris enragées dans presque toutes les régions du Canada. En général, la prévalence de la rage chez les chauves-souris sauvages n’a pas été établie, bien que des études antérieures laissent croire que la prévalence se situerait entre moins de 1 % et 4,1 %. En 2006, l’ACIA a testé 2 150 chauves-souris, dont 3,3 % étaient porteuses du virus.

Les souches de virus rabique infectant les chauves-souris sont parfois décelées chez d’autres animaux, comme les renards, les vaches, les chevaux, les écureuils, les mouffettes, les chiens et les chats. On ne connaît aucun cas de rage humaine causée par une souche infectant la chauve-souris et ayant été contractée à la suite d’une exposition à d’autres animaux.

Préparations offertes au Canada

Vaccins contre la rage
  • IMOVAX® Rage : vaccin inactivé préparé à partir du virus de la rage cultivé sur des cellules diploïdes humaines, sanofi pasteur (VCDH)
  • RabAvert® : vaccin inactivé et purifié fabriqué à partir de la souche virale reproduite dans des cultures de cellules embryonnaires de poulet, Novartis Vaccins et diagnostics (fabricant), Novartis Pharma Canada (distributeur) (VCEPP)
Immunoglobulines antirabiques (RIg)
  • IMOGAM® Rage pasteurisé : immunoglobulines antirabiques (humaines), sanofi pasteur
  • HYPERRAB® S/D : immunoglobulines antirabiques (humaines), Grifols Therapeutics Inc.

Pour obtenir des renseignements exhaustifs sur la posologie, consulter la notice du produit ou les données de la monographie de produits autorisée par Santé Canada figurant dans la Base de données sur les produits pharmaceutiquesLien externe. Se reporter au Tableau 1 et au Tableau 2 des Considérations générales de la partie 1 pour obtenir une liste de tous les vaccins et agents d’immunisation passive offerts au Canada et les ingrédients qu’ils renferment.  

Efficacité potentielle, efficacité réelle et immunogénicité

Efficacité potentielle et efficacité réelle

L’administration simultanée du VCDH ou du VCEPP et d’immunoglobulines antirabiques (au moyen d’une aiguille, d’une seringue et d’un point d’injection distincts) ainsi qu’un traitement local sont très efficaces pour prévenir la rage chez les sujets exposés. La prophylaxie post-exposition échoue parfois, mais cet échec est presque toujours attribuable à une dérogation au protocole recommandé. On n’a fait état d’aucun échec de la prophylaxie post-exposition au Canada et aux États-Unis.

Immunogénicité

Immunogénicité préexposition
L’immunogénicité du VCDH et du VCEPP dans le cadre d’une prophylaxie préexposition a été démontrée dans des essais cliniques. Lorsque le VCEPP est administré conformément au calendrier de vaccination recommandé, une proportion de 100 % des sujets obtient un titre d’anticorps suffisant au jour 28, au plus tard. Il a été établi que des titres suffisamment élevés d’anticorps perdurent jusqu’à deux ans après la vaccination avec le VCEPP. Après une série vaccinale primaire de trois doses du VCDH, tous les vaccinés ont obtenu un titre d’anticorps suffisamment élevé. Selon une étude de suivi de dix ans menée sur des sujets ayant reçu trois doses de VCDH, suivies d’une dose de rappel après un an, la séroconversion s’est maintenue jusqu’à cinq ans après la vaccination dans 96,2 % des cas. On a mesuré un taux de séroconversion de 95,1 % chez les voyageurs ayant reçu trois injections de VCEPP ou de VCDH par voie intradermique (ID), accompagnées d’un rappel après 12 mois.

Immunogénicité post-exposition
Des études cliniques réalisées chez des patients exposés au virus de la rage ont permis de déterminer que l’administration de VCEPP selon un calendrier de vaccination de cinq ou six dosespost‑exposition s’est soldée par l’obtention d’un titre protecteur d’anticorps chez 98 % des patients en moins de 14 jours et dans une proportion de 100 % des patients au jour 30. Dans une étude menée chez des sujets ayant reçu cinq doses de VCEPP en contexte de post-exposition et des immunoglobulines antirabiques au jour 0, on a mesuré un titre protecteur d’anticorps au jour 14 chez tous les vaccinés, et ce titre est demeuré élevé jusqu’au jour 90. Un an plus tard, cette concentration protectrice d’anticorps était maintenue chez 98,3 % des sujets.

Indications

Vaccination en préexposition

Avant une exposition, la vaccination contre la rage avec le VCDH ou le VCEPP devrait être proposée aux personnes à risque élevé d’un contact étroit avec des animaux enragés ou le virus de la rage, par exemple :

  • Les employés de laboratoire qui manipulent le virus de la rage.
  • Les vétérinaires, le personnel vétérinaire, les agents de contrôle des animaux domestiques et les agents de protection de la faune. Voir Travailleurs.
  • Certains voyageurs. Voir Voyageurs.
  • Les chasseurs et les trappeurs visitant des régions où la présence de la rage a été confirmée.
  • Les spéléologues.
Traitement post-exposition

Évaluation du risque associé à une exposition à un animal pouvant être enragé
On doit envisager une prophylaxie antirabique chaque fois qu’un humain a été exposé à un animal potentiellement enragé, à moins que l’on sache que la rage est absente dans la population animale locale. À chaque évaluation de cas, on devrait consulter les représentants locaux des services de santé publique. Pour évaluer le besoin d’une prise en charge post-exposition, on devrait examiner les points suivants :

  • L’espèce animale, y compris la prévalence de la rage chez cette espèce et chez d’autres espèces de la région.
  • Le type d’exposition – morsure, exposition autre que la morsure ou contact direct avec une chauve-souris.
  • Les circonstances de l’exposition – avec ou sans provocation.
  • Si l’animal domestique a été vacciné ou non et son comportement.
  • L’âge de la personne ayant subi l’exposition.
  • Siège et gravité de la morsure (p. ex. la taille des morsures et leur nombre).

En outre, qu’il soit possible ou non de garder l’animal en observation ou d’effectuer des tests sur celui-ci influence la prise en charge de l’animal et celle de la personne exposée. Le Tableau 1 résume les facteurs à prendre en compte lorsque l’on évalue le risque associé à une exposition à un animal potentiellement enragé.

Espèces animales
Au Canada, les animaux chez lesquels la rage est le plus fréquemment confirmée sont les carnivores terrestres sauvages (p. ex. mouffettes, renards et ratons laveurs), les chauves-souris, les bovins ainsi que les chiens et les chats errants. Comme la répartition de la rage animale et des espèces atteintes varie considérablement au Canada, il est important de consulter un représentant local des services de santé publique si la personne a pu être exposée. En Amérique du Nord, il se peut qu’il faille gérer différemment l’exposition à un chat ou à un chien domestique comparativement à d’autres régions du monde où la prévalence de la rage chez ces animaux est plus élevée.

Si l’on a été exposé à un chien ou à un chat, le fait de déterminer s’il s’agit d’un animal domestique ou errant facilite l’évaluation du risque. En général, la présence de rage est moins probable chez les animaux domestiques, en particulier les chiens domestiques, que chez les animaux errants en raison des facteurs suivants : les animaux domestiques sont plus souvent vaccinés, les animaux domestiques passent moins de temps à l’extérieur, ce qui diminue la possibilité d’une exposition avec un animal possiblement enragé, et la rencontre d’un animal enragé est plus facile à reconnaître lorsqu’il s’agit d’un animal domestique.

L’exposition d’un humain à un bovin se limite généralement à une contamination salivaire, exception faite des chevaux et des porcs, desquels on a déjà signalé des morsures. Le risque d’infection après une exposition à un bovin atteint de rage est faible. Les écureuils, les hamsters, les cobayes, les gerbilles, les tamias, les rats, les souris et autres petits rongeurs, de même que les lagomorphes (comme les lapins et les lièvres) se révèlent être rarement infectés par le virus de la rage, car on estime qu’ils sont, le plus souvent, tués par un plus gros animal qui pourrait leur transmettre la rage. En théorie, ces petits animaux peuvent contracter une rage attribuable à des souches de virus infectant les chauves-souris. Cependant, on n’a fait état d’aucun cas de transmission de rage par ces animaux infectés par une souche de virus s’attaquant aux chauves-souris aux humains dans les publications. Comme on ignore si ces petits animaux sont à l’origine de la rage humaine en Amérique du Nord, on devrait envisager une prophylaxie post-exposition uniquement si le comportement de l’animal est très inhabituel. Par exemple, on juge qu’un écureuil qui mord lorsqu’on le nourrit n’est pas un comportement inhabituel. Sur la base de cette donnée, l’administration d’une prophylaxie post‑exposition n’est pas justifiée. La rage chez les gros rongeurs tels que les marmottes et les castors est rare au Canada. En cas d’exposition à ces animaux, il faut évaluer les circonstances de l’exposition afin de déterminer le besoin d’une prophylaxie post-exposition.

Les manifestations de la rage et la période d’incubation varient selon l’espèce. La durée de l’excrétion du virus par la salive avant l’apparition des symptômes n’a pas été déterminée pour définir l’exposition à la rage, sauf chez le chien, le chat et le furet. En général, chez ces animaux, il ne s’écoule pas plus de 10 jours entre l’excrétion du virus de la rage et l’apparition des symptômes. On ignore si un porteur asymptomatique du virus de la rage peut avoir contracté la maladie chez d’autres animaux.

Type d’exposition
La rage est contractée uniquement lorsque le virus pénètre par une morsure, une plaie ouverte ou les muqueuses comme celles de la bouche ou des yeux. La transmission de la rage survient le plus fréquemment par une morsure. La transplantation de cornée constitue l’exposition, autre que la morsure, la plus fréquente causant la rage humaine. En 2004, les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis ont confirmé le premier cas de rage apparu après la transplantation d’un organe plein. Entre 1956 et 1977, quatre cas de rage humaine pourraient avoir été causés par un contact des muqueuses avec des aérosols porteurs de virus. Deux de ces cas de rage étaient probablement attribuables à une exposition à des aérosols en laboratoire, et deux autres cas pourraient avoir été causés par une exposition à des aérosols porteurs de virus, présents dans des grottes contenant des millions de chauves-souris. Toutefois, on ne peut écarter d’autres voies d’infection dans plusieurs de ces cas. Ce genre d’incident, causé par des aérosols contaminés par des virus, n’est pas survenu dans les 25 dernières années. Cela est peut-être dû à une plus grande sensibilisation à ce type de risque, laquelle s’est traduite par un recours accru à des mesures de prévention efficaces.

La contamination des plaies ouvertes, des éraflures, des égratignures ou des muqueuses par la salive ou des tissus nerveux est également considérée comme une exposition non liée à une morsure. Seulement huit cas de rage humaine contractée après une exposition cutanée ou des muqueuses ont été dénombrés dans une recension de la littérature publiée en 2002. Ces cas n’étaient pas bien documentés, ce qui laisse présager la possibilité d’autres voies d’exposition. Il s’agissait d’une égratignure du visage causée par une chauve-souris en 1985 et d’une égratignure attribuable à un veau enragé dans les années 40.

On peut classer les types d’exposition en trois grandes catégories : exposition causée par une morsure, exposition autre que la morsure et exposition à une chauve-souris.

  • Exposition liée à une morsure : On définit la morsure comme étant une pénétration de la peau par les dents. Les morsures infligées par la plupart des animaux sont très visibles, à l’exception de celles des chauves-souris. Les morsures de chauve-souris sont parfois indolores et peuvent ne laisser aucune marque (voir Exposition à des chauves-souris).
  • Exposition non liée à une morsure : Il n’a presque jamais été prouvé que les expositions non liées à une morsure, autres que la greffe d’organes ou de tissus, pouvaient transmettre la rage. Par conséquent, la prophylaxie post-exposition n’est pas indiquée, à moins d’une exposition mettant en cause de la salive ou un tissu nerveux pénétrant dans une coupure ou une égratignure fraîche ou dans les muqueuses. Ce type d’exposition nécessite une évaluation du risque qui tient compte de la probabilité de contamination par la salive (p. ex. l’animal a-t-il léché la plaie?), la prévalence de la rage dans la région, les espèces en cause (chien ou chat domestique ou errant, animal terrestre sauvage ou chauve-souris) et les circonstances de l’exposition (p. ex. avec ou sans provocation, comportement d’un animal domestique). Le contact avec la fourrure d’un animal atteint de la rage ou la manipulation du sang, de l’urine ou des excréments d’un tel animal ne constitue pas une exposition, mais devrait être évité. De même, le fait d’être arrosé par une mouffette n’est pas considéré comme une exposition. Ces incidents ne justifient pas une prophylaxie post-exposition.

    À la suite d’un contact direct avec une chauve-souris (voir Exposition à des chauves-souris), il est généralement recommandé d’administrer une prophylaxie post-exposition ou de procéder à des tests de dépistage de la rage chez l’animal, car la présence d’une morsure est très difficile à détecter.

    La prophylaxie post-exposition est conseillée dans de rares circonstances, par exemple l’exploration de grottes habitées par des chauves-souris infectées par des spéléologues ayant inhalé le virus aérosolisé et l’absence de précautions suffisantes prises par des techniciens de laboratoire ayant homogénéisé des tissus infectés par le virus de la rage. Toutefois, on ignore si la prophylaxie est efficace après ce type d’exposition.

    En théorie, l’infection pourrait se transmettre au cours de soins prodigués à un humain atteint de rage. Aucun cas du genre n’a été signalé, mais la prophylaxie post-exposition devrait être envisagée chez les personnes ayant été exposées à de la salive ou des tissus nerveux provenant d’une personne ayant la rage.
  • Exposition à des chauves-souris : On recommande une prophylaxie antirabique post‑exposition après un contact avec une chauve-souris lorsque les deux conditions suivantes s’appliquent :
    • Il y a eu un contact direct avec une chauve-souris.
    • On ne peut exclure la possibilité d’une morsure, d’une éraflure ou de l’exposition d’une plaie ou d’une muqueuse à la salive.
    Par contact direct avec une chauve-souris, on entend que la chauve-souris a touché ou s’est posée sur la personne. S’il n’y a pas eu de contact direct avec la chauve-souris, le risque de rage est extrêmement faible. La prophylaxie post-exposition antirabique n’est donc pas recommandée. Chez l’adulte, lorsqu’une chauve-souris se pose sur les vêtements, il y a lieu d’intervenir si on ne peut écarter la possibilité d’une morsure, d’une égratignure ou d’une exposition de la plaie ou des muqueuses à la salive. Chez l’enfant, le fait qu’une chauve‑souris se pose sur un vêtement peut être considéré comme un motif justifiant une intervention, car les faits relatés qui permettent d’exclure une exposition des muqueuses, une morsure ou une égratignure risquent de ne pas être fiables. Lorsqu’on a trouvé une chauve-souris dans la même pièce qu’un adulte ou un enfant incapable de donner un récit fiable, il est parfois difficile d’évaluer s’il y a eu contact direct. Parmi les facteurs indiquant la possibilité d’un contact direct, citons une chauve-souris découverte dans la même pièce qu’une personne qui se réveille en pleurs ou perturbé ou la présence d’une morsure ou d’une égratignure visible.

    De 1998 à 2009, le CCNI a recommandé que les personnes qui n’ont peut-être pas conscience d’avoir été mordues par une chauve-souris ou incapables d’attester de la présence d’une morsure (p. ex. une personne qui dort, un jeune enfant, une personne ayant une déficience intellectuelle) bénéficient d’une intervention si on découvre une chauve-souris dans la pièce où elles se trouvent. Cette recommandation a été révisée (comme il a été décrit ci-dessus) en 2009 étant donné la rareté des cas de rage humaine associés aux chauves-souris (au Canada, un cas environ tous les cinq ans). Selon des travaux de recherche menés au Canada, on estime que les cas de rage humaine associés à une exposition à une chauve-souris dans la chambre à coucher (c.-à-d. personne ayant dormi en présence d’une chauve-souris dans la même pièce, sans que l’on décèle un contact physique avéré) surviennent au Canada tous les 84 ans. En outre, selon une estimation prudente, il a été établi que, pour prévenir un cas de rage attribuable à une exposition à une chauve-souris dans la chambre à coucher, 314 000 personnes auraient besoin d’être traitées.

Circonstances de l’exposition
Une attaque sans provocation indique souvent que l’animal est enragé, bien que les animaux enragés puissent être anormalement calmes. En général, les morsures infligées à une personne tentant de nourrir ou de manipuler un animal apparemment en bonne santé devraient être considérées comme étant provoquées. Les personnes non compétentes ne devraient jamais manipuler les animaux sauvages ou errants, ou tout animal domestique au comportement inhabituel, et on devrait enseigner aux enfants cette mesure de précaution.

Statut vaccinal et comportement de l’animal
Les animaux domestiques ayant reçu tous les vaccins antirabiques prévus courent peu de risques d’être infectés. On devrait consulter un vétérinaire pour déterminer si la vaccination de l’animal est à jour. Tout chien, chat ou furet domestique, peu importe ses antécédents de vaccination, ayant mordu un humain devrait être signalé à un représentant des services de santé publique à des fins de suivi.

Pour déterminer les risques qu’une exposition à un animal domestique entraîne une transmission de la rage, on doit tenir compte des éléments suivants : antécédents de comportement anormal ou agressif de l’animal domestique, possibilité que cet animal ait été exposé à d’autres animaux pouvant lui transmettre la rage et rencontre antérieure de cet animal avec un animal sauvage. En général, on ne peut évaluer avec exactitude le comportement d’un animal sauvage, et cette évaluation ne devrait pas faire partie de l’évaluation du risque. Toutefois, certains comportements de chauve-souris peuvent être jugés anormaux et indicateurs de rage, par exemple une chauve-souris attaquant une personne ou s’agrippant à elle de façon tenace.

Âge de la personne ayant subi l’exposition.
Il est parfois difficile d’interpréter le récit d’un enfant ayant pu être exposé à un animal. Par ailleurs, ces antécédents ne sont peut-être pas fiables. On devrait prendre compte de  ces éléments lorsque l’on détermine les mesures de prise en charge post-exposition.

Siège et gravité de la morsure
Après que la plaie a été inoculée par le virus de la rage, le virus se rendra à une synapse nerveuse afin de poursuivre sa route jusqu’au cerveau, endroit où il cause une encéphalite mortelle. Le virus peut pénétrer rapidement dans un nerf ou rester au siège de la morsure pendant une période prolongée avant de se rendre au système nerveux. La prophylaxie post-exposition est inefficace une fois que le virus de la rage a envahi le système nerveux.

Les morsures plus graves laissent souvent supposer que l’animal est atteint de la rage. Ces morsures peuvent également constituer un plus grand risque de transmission du virus, en raison de la grande exposition à la salive.

Une plus grande densité de terminaisons nerveuses à l’endroit de la morsure accroît le risque d’encéphalite rabique. Les morsures situées sur les mains et le visage, étant donné la densité des terminaisons nerveuses, sont considérées comme des expositions à haut risque.

Le Tableau 1 est un résumé des facteurs dont il faut tenir compte pour évaluer le risque associé à une exposition à un animal potentiellement enragé.

Tableau 1 – Évaluation du risque associé à une exposition à un animal potentiellement enragé
Ce tableau et le texte l’accompagnant visent à guider la prise en charge et ne remplacent pas le jugement clinique.

Facteurs à prendre en compte
Animal
Quelle est la fréquence de la rage chez l’espèce animale en cause?
En Amérique du Nord, la rage est principalement contractée par les chauves-souris, les renards, les mouffettes, les ratons laveurs ainsi que les chiens et les chats errants.
S’agit-il d’un animal de compagnie, sauvage ou errant?
Les chiens et les chats domestiques contractent moins fréquemment la rage que les chiens ou les chats errants. Il est impossible d’interpréter de façon fiable les signes cliniques de la rage chez les animaux sauvages.
Est-il possible de réaliser des tests sur l’animal sauvage?
Si la personne a été exposée à un renard, à une mouffette, à un raton laveur ou à une chauve-souris dans une région où il est connu que ces animaux contractent la rage, la prophylaxie post-exposition devrait commencer immédiatement, à moins qu’il soit possible d’effectuer des examens sur l’animal et que la présence de rage est peu probable. La prophylaxie post-exposition ne devrait pas être retardée au‑delà de 48 heures lorsqu’on attend les résultats des tests réalisés sur les animaux sauvages.
A-t-on gardé le chien, le chat ou le furet en observation?
Si le chien, le chat ou le furet demeurent en bonne santé après une période d’observation de 10 jours, il est probable que l’animal n’excrétait pas le virus de la rage dans sa salive et qu’il n’était pas infectieux au moment de l’exposition.
Si on peut observer le chien, le chat ou le furet, l’animal est-il cliniquement en santé?
Si le chien, le chat ou le furet présente ou développe des signes de rage, la prophylaxie post-exposition devrait être entamée le plus rapidement possible. 
Le comportement de l’animal était-il inhabituel?
Le comportement anormal d’un animal domestique peut indiquer que l’animal est enragé. En général, il est impossible d’évaluer le comportement d’un animal sauvage.
S’il s’agit d’un animal de compagnie, quel est son statut vaccinal?
Les animaux de compagnie dont la vaccination antirabique est à jour sont rarement infectés par le virus de la rage.
S’il s’agit d’un animal de compagnie, a-t-il été exposé à un animal sauvage ou un animal vivant à l’extérieur?
Les animaux de compagnie peuvent contracter la rage lorsqu’ils sont exposés à un animal sauvage enragé ou un animal vivant à l’extérieur ayant la rage. Les animaux vivant à l’intérieur sont peu souvent exposés à des animaux enragés.
Géographie
Dans quelle zone géographique l’exposition a-t-elle eu lieu?Tableau 1 - Note *
Quelle est la fréquence de la rage chez les espèces en cause dans cette zone géographique?
Quelle est la fréquence de la rage chez les autres espèces animales de la zone géographique?
 
Exposition
Quel était le type d’exposition : morsure, non liée à une morsure ou associée à une chauve-souris?
La transmission du virus survient rarement après une exposition non liée à une morsure. Le contact avec la fourrure d’un animal enragé ou la manipulation du sang, des urines ou des excréments d’un tel animal ne constituent pas une exposition.
Peut-on exclure la possibilité d’une morsure ou d’une égratignure, d’une plaie ou d’une muqueuse exposée à la salive?
La rage se transmet le plus fréquemment par une morsure. La transmission par voie aérienne est rare, tout comme la transmission attribuable au contact d’une éraflure, d’une plaie ou de muqueuse avec la salive ou du tissu nerveux infecté.
Quelles étaient les circonstances de l’exposition (p. ex. attaque avec ou sans provocation)?
Une attaque sans provocation indique souvent que l’animal est enragé.
Personne
Quel est l’âge de la personne ayant subi l’exposition? La personne ayant subi l’exposition est-elle en mesure de relater les faits de manière fiable?
Les faits relatés par un enfant peuvent être difficiles à interpréter et ne sont peut-être pas fiables. L’évaluation d’une exposition peut également être difficile chez un adulte ayant une déficience intellectuelle.
Quel est le siège des plaies et quelle est leur gravité?
Les morsures situées sur le visage, le cou ou la main sont jugées comme étant à risque élevé en raison de la densité des terminaisons nerveuses présentes dans ces régions. Les morsures plus graves peuvent laisser supposer que l’animal est enragé et augmentent le risque d’une transmission.
Tableau 1 - Note *
Consulter le tableau des cas de rage positifs par province ou par territoire au Canada à : http://www.inspection.gc.ca/francais/anima/disemala/rabrag/statsf.shtml et la carte des régions du monde où la rage est contractée à http://www.who.int/rabies/Global_Rabies_ITH_2008.png.

Prise en charge d’un animal potentiellement enragé
Tout animal ayant mordu un humain ou soupçonné d’être enragé devrait être signalé à un représentant local des services de santé publique. Un vétérinaire de l’ACIA devrait être avisé de l’existence de tout animal enragé ou soupçonné de l’être, qu’il ait infligé une morsure ou non. Les vétérinaires de l’ACIA connaissent la réglementation concernant la rage et, au besoin, recueilleront et expédieront les échantillons nécessaires à un laboratoire fédéral à des fins de diagnostic.

On détecte la rage chez un animal à l’aide d’un essai d’immunofluorescence, le test de référence que recommande l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). La sensibilité déclarée de l’essai est de 98 % à 100 %. On peut consulter d’autres renseignements et des recommandations au bureau de district de l’ACIA ou dans le site Web de l’ACIA : Bureaux de santé animaleLien externe.

Chiens, chats et furets
Une exposition à un chien, à un chat ou à un furet pouvant potentiellement transmettre la rage (comme il est décrit dans Type d’exposition) devrait être signalée aux autorités locales de santé publique. Les chiens, les chats et les furets qui semblent en bonne santé devraient être maintenus dans une zone de confinement et gardés en observation pendant une période de 10 jours suivant la morsure, peu importe le statut vaccinal antirabique de l’animal. Les animaux vivants et en bonne santé à la fin de cette période de 10 jours n’ont probablement pas transmis la rage par leur salive au moment de la morsure. En présence d’une maladie évocatrice de la rage au moment de la morsure ou si la maladie apparaît pendant la période d’observation, l’animal devrait être euthanasié sans cruauté de façon à préserver le cerveau, et la tête devrait être envoyée à un laboratoire à des fins d’examen et de détection de la rage. Il est facile de montrer la présence du virus de la rage dans le cerveau d’un animal présentant des symptômes neurologiques. On devrait contacter le vétérinaire de l’ACIA pour qu’il aide à établir s’il est nécessaire d’effectuer des tests, pour qu’il organise les tests et qu’il fasse le suivi d’une exposition possible à d’autres animaux domestiques.

Le confinement et l’observation d’un chien, d’un chat ou d’un furet apparemment en bonne santé peuvent se faire chez le maître, dans un refuge pour animaux ou au bureau du vétérinaire selon les circonstances. On devrait notamment tenir compte des éléments suivants : fiabilité du maître, possibilité d’éloigner l’animal des personnes et d’autres animaux et présence possible de rage chez l’animal. La personne responsable d’observer l’animal devrait savoir qu’elle doit aviser des représentants des services de santé publique si l’animal devient malade ou s’enfuit pendant la période d’observation. Un représentant des services de santé publique ou un vétérinaire devrait évaluer l’animal à la fin de la période d’observation de 10 jours afin de s’assurer qu’il est vivant et en bonne santé. Les animaux non vaccinés qui demeurent en bonne santé devraient recevoir un vaccin à la fin de la période d’observation.

Les chiens et les chats errants ou abandonnés et les furets ayant joué un rôle dans une exposition à risque devraient être maintenus dans une zone de confinement et mis en observation comme il est mentionné ci-dessus. Si cette recommandation ne peut être suivie, on devrait euthanasier l’animal sans cruauté de façon à préserver le cerveau, et on devrait acheminer le cerveau à un laboratoire à des fins d’examen et de détection de la rage, après avoir consulté le vétérinaire local de l’ACIA.

Si le chien, le chat ou le furet s’est enfui, on devrait tenter de trouver l’animal et son maître. Si l’on ne réussit pas à repérer le chien, le chat ou le furet, on devrait consulter le représentant des services de santé publique et décider ensemble s’il est nécessaire d’administrer une prophylaxie post-exposition. Consulter la partie Prise en charge de la personne après une exposition à un animal potentiellement  enragé pour obtenir d’autres renseignements.

Carnivores terrestres sauvages et animaux de compagnie exotiques (autres que les furets)
On ne connaît pas la période d’excrétion du virus chez les carnivores terrestres sauvages (p. ex. mouffette, renard ou raton laveur) ou chez un animal de compagnie exotique (autre que le furet). Par conséquent, lorsque ces animaux interviennent dans une exposition pouvant transmettre la rage, on devrait contacter un agent de protection de la faune ou de contrôle des animaux domestiques dûment formé pour capturer l’animal. Ce spécialiste doit user d’une très grande prudence afin d’éviter toute autre exposition à l’animal. L’animal devrait être immédiatement euthanasié sans cruauté de façon à préserver le cerveau, et la tête devrait être envoyée à un laboratoire à des fins d’examen et de détection de la rage, après avoir consulté le vétérinaire local de l’ACIA.

Chauves-souris
S’il n’y a pas eu contact direct avec la chauve-souris, il n’est pas nécessaire de capturer l’animal pour effectuer des tests. On peut alors la laisser sortir de la maison en toute sécurité. Pour ce faire, la pièce dans laquelle la chauve-souris se trouve doit être fermée du reste de la maison, et aucune personne ni aucun animal ne doit pénétrer dans cette pièce. Puis, on ouvre les portes ou les fenêtres de la pièce pour qu’elle s’échappe hors de la maison.

S’il y a eu contact direct avec la chauve-souris (comme il est défini dans la section Exposition à des chauves-souris), il est préférable de contacter un agent de protection de la faune ou de contrôle des animaux domestiques compétent pour capturer la chauve-souris. Le spécialiste doit prendre toutes les précautions requises pour prévenir toute autre exposition à la chauve-souris. Il doit porter des gants en cuir épais et éviter de toucher la chauve-souris et placer l’animal dans une cage fermée. Après avoir réussi à capturer la chauve-souris, il faut communiquer avec un représentant local des services de santé publique. Le bureau de santé publique communiquera avec l’ACIA pour que l’animal soit testé, et l’ACIA effectuera le suivi de tout animal domestique ayant pu être exposé si le résultat du test s’avère positif. La chauve-souris subissant un test de détection de la rage doit être intacte.

Prise en charge de la personne après une exposition à un animal potentiellement  enragé
Le Tableau 2 résume les recommandations relatives à la prise en charge de personnes ayant pu être exposées à la rage. Ces recommandations sont destinées à servir de guide et peuvent nécessiter des modifications selon les circonstances particulières de l’exposition.

L’objectif de la prise en charge post-exposition est de neutraliser le virus de la rage au siège de l’infection, avant que celui-ci pénètre dans le système nerveux central. Il faut immédiatement nettoyer en profondeur la plaie et l’irriguer avec de l’eau savonneuse. Il s’agit probablement de l’intervention la plus efficace permettant de prévenir la rage. Il faut prendre soin de nettoyer la plaie en profondeur. On recommande une irrigation d’environ 15 minutes. Certaines lignes directrices suggèrent également d’appliquer un agent virucide comme les solutions à base d’iode ou d’alcool. Autant que possible, on devrait éviter de suturer la plaie et administrer une prophylaxie antitétanique et des antibiotiques, au besoin.

Si le risque d’exposition à la rage est élevé, on doit administrer une prophylaxie post-exposition le plus tôt possible après l’exposition. Dans les autres circonstances, si on a retardé la prophylaxie post‑exposition pendant l’attente des résultats des tests réalisés chez l’animal en cause, on recommande de ne pas dépasser 48 heures. Après avoir consulté les représentants des services de santé publique, on peut arrêter la série vaccinale post-exposition si les résultats de laboratoire réalisés chez l’animal impliqué sont négatifs.

Après une évaluation du risque, s’il est jugé indiqué, on proposera une prophylaxie post-exposition aux personnes ayant subi une exposition, peu importe le délai après l’exposition.

Exposition aux chiens, aux chats et aux furets
Si l’animal suspect est un chien, un chat ou un furet en bonne santé et qu’il peut être mis en observation, on peut retarder l’administration de la prophylaxie post-exposition jusqu’à ce que l’on ait évalué l’état de l’animal après la période d’observation de 10 jours. Toutefois, si l’animal présente des signes évocateurs de la rage ou si ces signes apparaissent, il convient d’entamer sur-le-champ la prophylaxie post-exposition des personnes exposées. L’animal devrait être euthanasié sans cruauté de façon à préserver le cerveau, et la tête devrait être acheminée au laboratoire pour un examen immédiat ainsi qu’un test de dépistage de la rage. Après avoir consulté les représentants des services de santé publique, on peut interrompre la prophylaxie post-exposition si le résultat des tests de dépistage de la rage chez l’animal est négatif.

Si le chien, le chat ou le furet s’est échappé et ne peut être retrouvé, en consultation avec le représentant des services de santé publique, on doit décider s’il faut administrer une prophylaxie post‑exposition. Pour prendre cette décision, on doit tenir compte de plusieurs facteurs, y compris la fréquence de la rage dans la région, si l’animal en cause est un animal domestique ou errant, le type d’exposition, les circonstances de l’exposition, notamment si elle a été provoquée ou non, et la gravité et le siège de la plaie.

Exposition à des animaux sauvages et à des animaux exotiques (autre que les furets)
La prophylaxie post-exposition doit être amorcée immédiatement après une exposition à un carnivore terrestre sauvage (p. ex. renard, mouffette ou raton laveur) dans les régions d’enzootie, à moins qu’on puisse effectuer des tests pour déceler la rage chez l’animal et que la présence de la rage est peu probable. Pour déterminer s’il faut commencer une prophylaxie post-exposition pendant que l’on attend les résultats de laboratoire, il faut se fonder sur plusieurs facteurs, notamment les suivants : le moment où le résultat des tests est obtenu, l’espèce animale, la fréquence de la rage chez l’espèce et d’autres espèces de la région, le type d’exposition, les circonstances de l’exposition, y compris s’il y a eu provocation ou non, ainsi que la gravité et le siège de la plaie. Si l’exposition a été causée par un animal terrestre vivant dans une zone d’enzootie, il est préférable de ne pas retarder le début de la prophylaxie post-exposition au-delà de 48 heures lorsqu’on attend des résultats de laboratoire. Si on a entamé la prophylaxie post-exposition avant de recevoir les résultats des tests, après avoir consulté les représentants des services de santé publique, on peut interrompre l’administration du vaccin antirabique si le résultat du test de dépistage de la rage est négatif.

On ignore si une exposition à des rongeurs de petite taille (p. ex. écureuil, tamia, rat, souris, hamster, cobaye et gerbille) et à des lagomorphes (comme les lapins et les lièvres) peut transmettre la rage; par conséquent, la prophylaxie post-exposition est rarement indiquée après une exposition à ces animaux. On doit envisager la prophylaxie post-exposition uniquement si l’animal s’est comporté de façon très inhabituelle.

Les gros rongeurs comme les marmottes et les castors peuvent être vecteurs de la rage, bien que ce soit rare au Canada. Après une exposition à ces animaux, il est nécessaire d’effectuer une évaluation du risque qui tient compte de la fréquence de la rage chez ces animaux dans la zone géographique, la fréquence de la rage chez les autres animaux, le type d’exposition et les circonstances de la morsure, y compris si elle a été provoquée ou non.

Exposition à des chauves-souris
Lorsqu’on sait qu’il y a eu morsure de chauve-souris, égratignure ou exposition de la plaie ou des muqueuses à la salive, il convient d’entamer la prophylaxie post-exposition antirabique immédiatement, car la prévalence de la rage chez les chauves-souris est élevée. Cette intervention est particulièrement importante lorsque le visage, le cou ou les mains ont été exposés ou lorsque le comportement de la chauve-souris est clairement anormal, par exemple lorsque la chauve-souris a attaqué la personne ou s’accroche à elle de façon tenace. Après avoir consulté les représentants des services de santé publique, on peut arrêter la prophylaxie post-exposition s’il est possible de réaliser des tests de dépistage de la rage chez la chauve-souris et si les résultats de ces tests sont négatifs.

Si la chauve-souris a touché une personne (p.ex. au cours d’un vol) et qu’il est possible de procéder à des tests de dépistage de la rage chez l’animal, le dispensateur de soins de santé peut décider de retarder la prophylaxie post-exposition. Cependant, cette dernière ne devrait pas être retardée plus de 48 heures. Si les résultats des tests de dépistage de la rage sont positifs, l’administration d’une prophylaxie post-exposition dépend des facteurs suivants : s’il y a eu contact direct avec la chauve‑souris et non pas si la chauve-souris est atteinte de la rage ou non. Si la chauve-souris a touché une personne et qu’il est impossible de la tester, on devrait considérer qu’il y a eu contact direct et administrer une prophylaxie post-exposition.

Tableau 2 – Résumé de la prophylaxie post-exposition administrée à des
personnes potentiellement exposées à la rage, selon l’animal
(Consulter le texte pour obtenir les détails)
Espèce animale État de l’animal au moment de l’exposition Prise en charge de la personne exposée n’ayant pas été vaccinée contre la rage Prise en charge de la personne exposée ayant été précédemment vaccinée

RIg = immunoglobuline humaine antirabique, VCDH = vaccin préparé sur cellules diploïdes humaines, VCEPP = vaccin préparé sur cellules d’embryon de poulet purifié 

Tableau 2 - Note *
Si possible, l’animal devrait être euthanasié sans cruauté et son cerveau devrait être testé pour la rage aussi rapidement que possible; il n’est pas recommandé de le garder en observation. Arrêter l’administration du vaccin si le résultat des tests décelant la rage chez l’animal est négatif.
Chien, chat ou furet En bonne santé et pouvant être gardé en observation pendant 10 jours
  1. Traitement local de la plaie.
  2. Au premier signe de rage chez l’animal, donner des RIg et commencer la série vaccinale de quatre ou cinq doses de VCDH ou du VCEPP.
  3. Au premier signe de rage chez l’animal, veiller à ce que l’animal soit testé pour la rage.
  1. Traitement local de la plaie.
  2. Au premier signe de rage chez l’animal, entamer la série vaccinale de deux doses de VCDH ou de VCEPP.
  3. Au premier signe de rage chez l’animal, veiller à ce que l’animal soit testé pour la rage.
Inconnu ou échappé
  1. Traitement local de la plaie.
  2. Consulter des représentants des services de santé publique pour réaliser une évaluation du risque.
  1. Traitement local de la plaie.
  2. Consulter des représentants des services de santé publique pour réaliser une évaluation du risque.
Enragé ou présumé enragéTableau 2 - Note *
  1. Traitement local de la plaie.
  2. Administration de RIg et de la série vaccinale de quatre ou cinq doses de VCDH ou de VCEPP.
  3. Veiller à ce que l’animal soit testé pour la rage si possible.
  1. Traitement local de la plaie.
  2. Commencer la série vaccinale de deux doses de VCDH ou de VCEPP.
  3. Veiller à ce que l’animal soit testé pour la rage si possible.
Mouffette, chauve-souris, renard, coyote, raton laveur et autres carnivores Considérer l’animal comme enragéTableau 2 - Note *, sauf si la zone géographie est reconnue comme exempte de rage
  1. Traitement local de la plaie.
  2. Prophylaxie post-exposition à l’aide de RIg et administrer la série vaccinale de quatre ou cinq doses de VCDH ou de VCEPP immédiatement. S’il est possible de tester l’animal, dans certaines circonstances, on peut retarder la prophylaxie post-exposition pendant au plus 48 heures, pendant l’attente des résultats.
  3. Veiller à ce que l’animal soit testé pour la rage si possible.
  1. Traitement local de la plaie.
  2. On doit entamer une prophylaxie post‑exposition à l’aide de deux doses de VCDH ou de VCEPP immédiatement. S’il est possible de tester l’animal, dans certaines circonstances, on peut retarder la prophylaxie post-exposition pendant au plus 48 heures, pendant l’attente des résultats.
  3. Veiller à ce que l’animal soit testé pour la rage si possible.
Bétail, rongeurs ou lagomorphes (lièvres et lapins) Évaluer au cas par cas. Consulter des représentants des services de santé publique et de l’ACIA compétents. Les morsures d’écureuil, de tamia, de rat, de souris, de hamster, de gerbille, de cobaye et d’autres petits rongeurs, de lapin et de lièvre ne peuvent justifier une prophylaxie post-exposition que si l’animal mordeur avait un comportement très inhabituel. Les morsures de gros rongeurs (p. ex. marmottes, castors) nécessitent une évaluation du risque.
Grossesse et allaitement

La grossesse et l’allaitement ne constituent pas des contre-indications à une prophylaxie antirabique post-exposition, mais il est prudent de retarder la vaccination préexposition des femmes enceintes, à moins d’un risque considérable d’exposition. Consulter Immunisation durant la grossesse et l’allaitement de la Partie 3 pour obtenir d’autres renseignements généraux.

Sujets immunodéprimés

Les corticostéroïdes, d’autres agents immunosuppresseurs et les maladies qui entraînent une immunodépression (p. ex. immunodéficience congénitale, infection par le virus de l’immunodéficience humaine [VIH], leucémie, lymphome, cancer généralisé) peuvent entraver la production d’anticorps induite par le vaccin antirabique. En raison de la réponse sous-optimale, on devrait généralement conseiller aux sujets immunodéprimés d’éviter des situations où elles pourraient être exposées à la rage. Si possible, on devrait retarder la vaccination préexposition des sujets immunodéprimés jusqu’à ce que l’état du système immunitaire soit revenu à la normale. Dans les situations où l’on a planifié une immunosuppression (p. ex. avant une transplantation d’organes) et où une vaccination antirabique préexposition est nécessaire, on devrait administrer la série vaccinale uniquement par voie intramusculaire et la terminer au moins 14 jours avant d’entamer l’immunosuppression, dans la mesure du possible. Dans le cas des receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques, la vaccination antirabique préexposition peut être amorcée 6 à 12 mois après la transplantation. Selon le risque d’exposition, il convient parfois de suspendre temporairement les médicaments immunosuppresseurs, après avoir toutefois consulté le médecin traitant, ou de vacciner le sujet une fois qu’il n’est plus considéré comme étant immunodéprimé. Si la vaccination préexposition d’un sujet immunodéprimé est nécessaire parce qu’on ne peut éviter une exposition à un animal et qu’on ne peut améliorer son état immunitaire, il est préférable d’administrer la vaccination par voie intramusculaire uniquement et d’effectuer des tests sérologiques 7 à 14 jours après afin de s’assurer que la concentration d’anticorps produite est acceptable.

Lorsqu’on administre une prophylaxie post-exposition à un sujet immunodéprimé, on ne devrait utiliser qu’une série vaccinale de cinq doses (aux jours 0, 3, 7, 14 et 28), la première dose étant accompagnée d’une dose de RIg donnée au jour 0. On devrait réaliser des tests sérologiques de 7 à 14 jours après la fin de l’administration de la série vaccinale afin de s’assurer que la production d’anticorps est suffisante. Si on mesure une concentration d’anticorps inacceptable, après avoir consulté le médecin et les représentants des services de santé publique concernés, on devrait administrer au sujet une deuxième série vaccinale antirabique. On ne doit pas administrer de nouveau des RIg lorsqu’on entame cette deuxième série vaccinale. Il ne faut pas administrer d’agent immunosupresseur pendant la prophylaxie post-exposition, à moins que cela soit essentiel pour traiter d’autres affections.

Consulter la section Immunisation des sujets immunodéprimés de la partie 3 pour obtenir d’autres renseignements généraux.

Voyageurs

Chez les voyageurs, le risque varie et dépend de l’itinéraire, de l’objectif du voyage et de sa durée, de même que des activités et de l’accès à des soins médicaux. Les voyageurs qui doivent se rendre dans des zones d’endémie où l’accès à des traitements post-exposition sûrs et adéquats est difficile devraient sérieusement envisager de se faire vacciner contre la rage avant leur départ. De même, on considère que les enfants (en particulier ceux qui sont trop jeunes pour comprendre la nécessité d’éviter les contacts avec les animaux ou de signaler un contact traumatique avec ces derniers) courent un plus grand risque d’être exposés à un animal enragé; aussi, la vaccination préexposition devrait-elle leur être proposée lorsqu’ils doivent se rendre dans une zone d’endémie. Une carte des régions du monde où la rage est contractée se trouve sur le site Web de l’OMS à : Rabies, countries or areas at riskLien externe (disponible en anglais seulement).

On devrait consulter des représentants des services de santé publique dans le cas d’un voyageur ayant été exposé à un animal potentiellement enragé dans un pays en développement, même si celui-ci a reçu une prophylaxie complète post-exposition dans ce pays. La prévalence de la rage dans les pays en développement est généralement plus élevée qu’au Canada. Par ailleurs, on questionne l’efficacité des vaccins offerts dans ces pays. Parmi les possibilités visant la prise en charge des voyageurs exposés dans les pays en développement, citons l’amorce ou la répétition de l’immunisation post-exposition en totalité ou en partie et l’obtention des résultats de tests sérologiques réalisés après l’immunisation. Le comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) offre d’autres renseignements permettant d’évaluer les besoins du voyageur en ce qui concerne la vaccination avant le voyage ou la prophylaxie post‑exposition après le voyage, et dresse la liste des vaccins antirabiques qui répondent aux exigences d’innocuité et d’efficacité de l’OMS à l’adresse suivante : Qu'est-ce que le CCMTMV?.

Consulter la section Immunisation des voyageurs de la Partie 3 pour obtenir d’autres renseignements généraux.

Travailleurs

Il y a lieu d’offrir une vaccination antirabique préexposition aux sujets courant un risque élevé d’exposition professionnelle à un animal potentiellement enragé ou au virus de la rage. Parmi ces personnes figurent les vétérinaires, le personnel vétérinaire, les agents de contrôle des animaux domestiques et les agents de protection de la faune ainsi que les travailleurs en laboratoire exposés au virus de la rage. Consulter la section Immunisation des travailleurs dans la partie 3 pour obtenir d’autres renseignements généraux.

Administration du vaccin

Dose, voie d’administration et calendrier

Dose
La dose intramusculaire est de 1,0 ml, et la dose intradermique est de 0,1 ml. Chaque dose de 1 ml de VCDH ou de VCEPP contient au moins 2,5 unités internationales (UI) d’antigènes antirabiques, concentration qui correspond à la norme recommandée par l’OMS.

Vaccination préexposition : voie d’administration et calendrier
On doit administrer trois doses de VCDH ou de VCEPP aux jours 0 et 7, et à tout moment entre le jour 21 et 28. Le vaccin peut être donné sous la forme d’une dose de 1 ml administrée par voie IM ou d’une dose de 0,1 ml administrée par voie ID. Le vaccin antirabique ne doit jamais être administré dans le muscle fessier en raison de la variabilité de l’absorption.

En prophylaxie préexposition, l’administration par voie IM constitue la référence. Toutefois, l’OMS considère que l’administration par la voie ID est une option acceptable étant donné qu’elle nécessite une moins grande quantité de vaccins pour obtenir un degré de protection comparable contre la rage. La voie ID ne devrait pas être utilisée chez les sujets immunodéprimés en raison d’une maladie ou de la prise de médicaments, ou chez ceux qui prennent de la chloroquine, car la réponse immunitaire au vaccin ne confère pas nécessairement un effet protecteur. Chez ces sujets, on devrait administrer le vaccin uniquement par voie IM. On ignore si cette précaution doit être appliquée à d’autres médicaments antipaludéens. Si l’on décide d’administrer une prophylaxie préexposition par voie ID à une personne ayant besoin de chloroquine, on doit retarder l’administration de chloroquine d’au moins un mois après la vaccination ou l’administrer uniquement si la personne présente un titre suffisant après la vaccination.

Les vaccins intradermiques ne devraient être administrés que par des personnes compétentes dans des installations dans lesquelles la chaîne du froid a été bien respectée. Il est impératif d’utiliser la seringue et l’aiguille qui conviennent à la voie d’administration et à la dose utilisée. Une administration inadéquate pourrait se solder par une dose sous-optimale du vaccin ou l’injection sous-cutanée du vaccin. On devrait réduire au minimum le gaspillage de vaccin en immunisant un grand nombre de sujets en même temps, si cela est possible.

Lorsque le vaccin antirabique est administré par voie ID, on devrait mesurer le titre d’anticorps au moins 2 semaines après l’administration de la série vaccinale complète afin de s’assurer de l’obtention d’un degré de protection acceptable. Si l’on a eu recours à la voie ID pour l’administration d’une dose de rappel, on devrait procéder à un test sérologique au moins deux semaines après l’administration de la dose de rappel.

Prophylaxie post-exposition chez les sujets non vaccinés
La prophylaxie post-exposition de sujets non vaccinés devrait comprendre à la fois des RIg et un vaccin antirabique. Les RIg procurent une protection passive immédiate jusqu’à ce que la personne exposée développe une réponse immunitaire au vaccin antirabique.

Immunoglobulines antirabiques (RIg)
La dose recommandée de RIg est de 20 UI/kg de poids corporel dans tous les groupes d’âge, y compris les enfants, et est administrée le premier jour du traitement (jour 0). En raison de la possible interférence des RIg avec la réponse immunitaire envers le vaccin antirabique, on ne devrait pas dépasser cette dose de RIg. Autant que possible, il est préférable d’infiltrer toute la dose de RIg directement dans la plaie et dans les tissus avoisinants. Si cela est impossible sur le plan anatomique, tout volume restant doit être injecté par voie intramusculaire à l’aide d’une autre aiguille et d’une autre seringue à un point d’injection différent de celui où a été administré le vaccin. S’il y a plus d’une plaie, il faut infiltrer une partie des RIg dans chaque plaie en servant d’une aiguille et d’une seringue différente. Dans un tel cas, on peut diluer deux ou trois fois les RIg avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 % de façon à obtenir la quantité de RIg humaine nécessaire à une bonne infiltration de toutes les plaies. Si on ne parvient pas à localiser le siège de la plaie, on devrait administrer toute la dose par voie intramusculaire à un endroit différent de celui où a été administré le vaccin. On ne devrait jamais mélanger dans la même seringue le vaccin antirabique et les RIg. Si les RIg ne sont pas administrées conformément aux recommandations, c’est-à-dire au début de la série vaccinale antirabique, il est possible de les donner jusqu’à 7 jours après le début de l’administration de la série vaccinale.

Vaccin antirabique
Le comité consultatif sur les pratiques en vaccination (Advisory Committee on Immunization Practice) des États-Unis a récemment recommandé une vaccination antirabique post-exposition selon un calendrier raccourci, soit aux jours 0, 3, 7 et 14, chez les sujets en bonne santé. Cette recommandation a été fondée sur les éléments suivants :

  • Une compréhension de la pathogenèse du virus de la rage ayant permis d’établir l’importance d’une protection rapide prévenant la pénétration du virus dans le système nerveux central.
  • Des modèles animaux expérimentaux dans lesquels les animaux vaccinés sont l’objet d’un suivi pour ce qui est du titre sérologique et de la protection conférée contre la rage.
  • Des études d’immunogénécité menées chez l’humain dans lesquelles on a décelé des anticorps protecteurs au jour 14 après le début de la vaccination chez presque tous les sujets.
  • Des études épidémiologiques dans lesquelles on n’a pas observé de relation de cause à effet entre les cas de rage humaine et l’absence d’une cinquième dose de vaccin.

En situation de prophylaxie post-exposition, l’ACIP continue de recommander cinq doses de vaccin antirabique (aux jours 0, 3, 7, 14 et 28) aux sujets prenant des corticostéroïdes, d’autres agents immunosuppresseurs, des antipaludéens et chez ceux qui sont atteints d’un déficit immunitaire.

Après l’examen de ces données, le CCNI recommande les pratiques suivantes :

  • Dans le cas d’une prophylaxie post-exposition de personnes immunocompétentes non vaccinées contre la rage, quatre doses de 1 ml de VCDH ou de VCEPP devraient être administrées par voie IM. La première dose de la série vaccinale de quatre doses devrait être administrée aussi rapidement que possible après l’exposition (jour 0) conformément aux considérations exposées dans la section Prophylaxie post exposition de sujets déjà vaccinés. Les autres doses devraient être administrées aux jours 3, 7 et 14 après la première vaccination. Les recommandations concernant le recours aux RIg au jour 0 demeurent les mêmes.
  • Les personnes immunodéprimées non vaccinées (y compris celles prenant des corticostéroïdes ou d’autres agents immunosuppresseurs, et celles souffrant d’un déficit immunitaire) et celles qui prennent de la chloroquine ou d’autres antipaludéens (conformément à la recommandation de l’ACIP) devraient continuer à recevoir la série vaccinale de cinq doses administrée aux jours 0, 3, 7, 14 et 28, accompagnées d’une dose de RIg au jour 0.
  • Les recommandations concernant la prophylaxie post-exposition de sujets déjà vaccinés demeurent inchangées.
  • Les recommandations concernant la prophylaxie préexposition restent inchangées.

Chez les enfants plus âgés et les adultes, le vaccin devrait être administré par voie IM dans le muscle deltoïde et, chez les nourrissons, dans le muscle vaste externe (face antérolatérale de la cuisse), mais jamais dans le muscle fessier en raison de la réponse immunitaire sous‑optimale au vaccin. Le vaccin antirabique et les RIg devraient être administrés à des points d’injection différents sur le corps au jour 0 à l’aide d’une aiguille et d’une seringue distinctes. Pour ce qui est des doses vaccinales subséquentes, on peut se servir du membre dans lequel on a infiltré les RIg.

En situation de prophylaxie post-exposition, on devrait suivre le plus scrupuleusement possible le calendrier de vaccination. Par ailleurs, il est essentiel que toutes les doses recommandées de vaccin soient administrées. Bien que l’on ne dispose pas de preuves sur l’efficacité de cette intervention ou qu’on en ait très peu, conformément à la pratique courante de vaccination, si une dose de vaccin est administrée avant le moment prévu, il est recommandé de ne pas tenir compte de cette dose et d’administrer la dose à l’intervalle prévu. Si l’administration d’une dose est retardée, on devrait administrer la dose le plus rapidement possible et on devrait poursuivre le calendrier en respectant le bon intervalle à partir de la dernière dose. Si le calendrier vaccinal a été modifié et que l’on soupçonne une réponse immunitaire insuffisante, il est préférable de procéder à un test sérologique post-vaccination 7 à 14 jours après avoir terminé la série vaccinale.

Prophylaxie post-exposition de sujets déjà vaccinés
Les RIg ne sont pas indiqués et ne devraient pas être administrés à un sujet ayant déjà été convenablement vacciné, comme il est indiqué ci-dessous. Dans le cas de sujets déjà adéquatement vaccinés nécessitant une prophylaxie post-exposition, on recommande deux doses de VCDH ou de VCEPP, l’une administrée immédiatement et l’autre 3 jours après. Une vaccination antirabique adéquate comprend les éléments suivants :

  • Prophylaxie préexposition ou post-exposition complète au moyen du VCDH ou du VCEPP et consignation de la vaccination
  • Administration de la série vaccinale complète au moyen d’autres vaccins antirabiques ou du VCDH ou du VDEPP conformément à des calendriers non approuvés, mais permettant l’obtention d’une concentration acceptable d’anticorps antirabiques neutralisants dans le sérum et consignation de la vaccination. Consulter la section Tests sérologiques pour obtenir des détails sur la période au cours de laquelle les tests sérologiques sont conseillés.

Il est recommandé d’administrer une série vaccinale complète au moyen du VCDH ou du VCEPD chez les sujets ayant peut-être déjà été vaccinés contre la rage, mais qui ne remplissent pas les critères mentionnés ci-dessus. On peut recueillir un échantillon de sérum avant d’amorcer la prophylaxie post-exposition, et si une concentration d’anticorps acceptable est mesurée (0,5 UI/ml ou plus), il est possible d’arrêter la série vaccinale, à condition qu’au moins deux doses de vaccin aient été administrées. En cas de doute, il est recommandé de consulter un spécialiste en maladies infectieuses ou un médecin hygiéniste.

Doses de rappel et revaccination

Certaines personnes qui présentent de façon continue un risque élevé d’exposition au virus de la rage, comme certains vétérinaires et membres du personnel vétérinaire, les agents de contrôle des animaux domestiques ou les agents de protection de la faune, les personnes continuellement exposées aux chauves-souris ou celles qui travaillent avec du virus vivant de la rage, peuvent nécessiter des doses de rappel préexposition si le titre d’anticorps est inférieur à 0,5 UI/ml (se rapporter à la section Tests sérologiques pour obtenir des données sur le moment propice à la réalisation de tests sérologiques). Les personnes qui présentent un risque élevé et continu d’exposition et un titre insuffisant devraient recevoir une dose de rappel de l’un des deux vaccins antirabiques. Le VCDH et le VCEPP se sont avérés efficaces pour stimuler l’immunité de sujets déjà vaccinés, que ce soit lors d’un rappel préexposition ou lors d’une prophylaxie post‑exposition. Une réponse anamnestique rapide est obtenue quel que soit le produit utilisé pour la primovaccination (VCEPP ou VCDH). Consulter la section Prophylaxie post exposition de sujets déjà vaccinés pour obtenir des renseignements sur la prise en charge post-exposition de ces personnes.

Se reporter à la section Méthodes d’administration des vaccins de la partie 1 et Immunisation passive (partie 5) pour obtenir d’autres renseignements généraux.

Tests sérologiques

Au Canada, le laboratoire de référence national sur la rage est le Laboratoire des services de santé publique de l’Ontario (Ontario Public Health). Celui-ci considère qu’une production d’anticorps est acceptable lorsque le titre mesuré à l’aide d’une technique d’inhibition de foyers fluorescents est d’au moins 0,5 UI/ml. Les anticorps neutralisants apparaissent dans les 7 jours suivant le début de la série vaccinale et persistent pendant au moins deux ans. Les anticorps protecteurs sont présents immédiatement après une immunisation passive au moyen de RIg et présentent une demi-vie d’environ 21 jours.

Sujets en bonne santé

En raison de l’excellente réponse immunitaire au vaccin antirabique, il n’est pas nécessaire de mesurer de façon systématique les anticorps chez les personnes en bonne santé ayant été vaccinées selon un calendrier approprié, que ce soit dans le cadre d’une prophylaxie préexposition ou post-exposition, à moins que l’un des éléments suivants ne s’applique :

  • La vaccination préexposition a été administrée par voie intradermique – procéder à un test sérologique au moins 2 semaines après avoir terminé la série vaccinale. Si l’on recourt à la voie ID pour administrer une dose de rappel, on devrait effectuer un test sérologique au moins deux semaines après l’administration de la dose de rappel.
  • La personne présente de façon continue un risque élevé d’exposition à la rage. Consulter la section Personne qui présente un risque élevé et continu d’exposition.
  • On s’est considérablement écarté du calendrier post-exposition recommandé – effectuer un test sérologique entre le jour 7 et le 14 suivant la fin de la série vaccinale.
  • La personne a été vaccinée avec un vaccin autre que le VCDH ou le VCEPP – réaliser un test sérologique au moins 7 à 14 jours après avoir terminé l’administration de la série vaccinale.
Sujets présentant un risque élevé et continu d’exposition

Dans le cas des personnes qui présentent de façon continue un risque élevé d’exposition au virus de la rage, il faut périodiquement réaliser des tests sérologiques afin de s’assurer de la persistance des anticorps circulants. Si la concentration d’anticorps descend sous la concentration acceptable (inférieure à 0,5 UI/ml), il est recommandé d’administrer une dose de rappel de VCDH ou de VCEPP. On devrait procéder à des tests sérologiques aux fréquences suivantes :

  • Risque continu (personne qui travaille avec le virus de la rage dans un laboratoire de recherche ou un laboratoire de production de vaccin) – réaliser des tests sérologiques tous les six mois.
  • Risque fréquent (employés travaillant dans un laboratoire où l’on diagnostique la rage, spéléologue, personnes qui manipulent fréquemment des chauves-souris, vétérinaires, personnel vétérinaire, agent de contrôle des animaux domestiques et agent de protection de la faune dans des régions d’enzootie) – effectuer un titrage sérologique tous les deux ans.

Les personnes qui risquent moins d’être exposées à des animaux pouvant être enragés ou celles dont le risque est le plus souvent associé à une source connue (tels que les vétérinaires, le personnel vétérinaire et les agents de contrôle des animaux domestiques qui travaillent avec des animaux terrestres dans des régions où la rage est rare, les étudiants en médecine vétérinaire et les personnes qui voyagent dans des régions d’enzootie) n’ont pas à subir de tests sérologiques périodiques.

Sujets immunodéprimés

Chez ces personnes, s’il est possible d’éviter l’exposition, il est préférable de reporter la vaccination préexposition. Si l’on doit administrer une vaccination préexposition à ces personnes, on devrait déterminer le titre d’anticorps. Il est également conseillé de mesurer la production d’anticorps si l’on doit administrer une vaccination post-exposition à des sujets dont la réponse immunitaire pourrait être réduite en raison d’une maladie ou de la prise de médicaments. Dans ces populations, on devrait mesurer le titre d’anticorps 7 à 14 jours après avoir terminé la série vaccinale préexposition ou post-exposition afin de s’assurer qu’une concentration acceptable d’anticorps a été obtenue. En présence d’une concentration inacceptable, il est recommandé de revacciner au moyen d’une deuxième série vaccinale et d’effectuer par la suite des tests sérologiques. Il se peut que certaines personnes immunodéprimées ne développent jamais une bonne réponse immunitaire. Consulter la section Sujets immunodéprimés.

Administration intradermique

Si l’on administre le vaccin par voie ID, on devrait mesurer le titre des anticorps après l’immunisation au moins deux semaines après la fin de la série vaccinale et après l’administration des doses de rappel afin de garantir une protection acceptable.

Conditions d’entreposage

VCDH (IMOVAX® Rage) : Conserver entre 2 °C et 8 °C. Ne pas utiliser s’il a été congelé.

VCEPP (RabAvert®) : Conserver entre 2 °C et 8 °C. Protéger de la lumière.

Une fois reconstitué, on doit administrer le vaccin le plus rapidement possible.

Se reporter à la section sur Manipulation et entreposage des agents immunisants de la partie 1 pour obtenir d’autres renseignements généraux. Consulter la section immunisation passive (partie 5) pour obtenir des renseignements sur les exigences concernant l’entreposage des RIg.

Administration simultanée d’autres vaccins

Aucune donnée n’existe sur l’administration simultanée d’un vaccin contre la rage et d’autres vaccins. On peut donner d’autres vaccins inactivés essentiels en même temps que le vaccin contre la rage, mais il faut utiliser un point d’injection différent ainsi qu’une aiguille et une seringue distinctes. Consulter la section Moment propice à la vaccination de la partie 1 pour obtenir d’autres renseignements.

Innocuité et effets secondaires du vaccin et des immunoglobulines

Consulter la partie 2, Innocuité des vaccins et effets secondaires suivant l’immunisation , pour obtenir davantage de renseignements généraux.

Effets secondaires fréquents et locaux

VCDH
Des réactions locales au point d’injection telles que la douleur, l’érythème, l’œdème, le prurit et l’induration ont été signalées chez 60 % à près de 90 % des vaccinés. On a fait état de réactions générales légères comme les céphalées, les nausées, les douleurs abdominales, les douleurs musculaires et les étourdissements chez environ 6 à 55 % des vaccinés. 

VCEPP
Une proportion de 11 à 57 % des vaccinés a déclaré des réactions locales au point d’injection, notamment de la douleur, une sensibilité, un œdème, un érythème et une induration au point d’injection qui ont persisté de 2 à 3 jours. Les réactions générales sont habituellement moins fréquentes (c.-à-d. chez 1 à 10 % des vaccinés) et peuvent se manifester par un malaise, une myalgie, une arthralgie, des céphalées ou une fièvre. Une adénopathie, des nausées et des éruptions ont été recensées à l’occasion.

RIg
La présence de douleur, d’un érythème et d’une induration au point d’injection ont souvent été signalés après une administration de RIg, tout comme des réactions générales telles que les céphalées et une faible fièvre. La majorité des événements déclarés étaient d’intensité légère.

Effets secondaires moins fréquents et manifestations cliniques inhabituelles graves ou sévères

Les manifestations cliniques inhabituelles graves sont rares après l’immunisation et, dans la plupart des cas, les données sont insuffisantes pour établir un lien de causalité.

VCDH
Des réactions anaphylactiques sont survenues chez jusqu’à 1 vacciné sur 10 000. Des réactions générales d’allergie caractérisées par une urticaire généralisée et accompagnées dans certains cas d’arthralgie, d’angio-œdème, de fièvre, de nausées et de vomissements ont été signalées. Ces réactions sont rares chez les personnes recevant une primovaccination, mais sont apparues chez jusqu’à 7 % des personnes recevant une dose de rappel entre les jours 1 à 21. Il a été établi que ces réactions succédaient à l’apparition d’IgE, produites en réaction à l’albumine sérique humaine modifiée par la β-propriolactone contenue dans le vaccin. Les complications neurologiques sont rares, mais, au début des années 80, on a signalé trois cas de maladie neurologique s’apparentant au syndrome de Guillain-Barré, maladie qui s’est résolue sans séquelles dans les 12 semaines. Cependant, aucune relation de cause à effet n’a été établie.

VCEPP
On a fait état d’un cas de réaction anaphylactique après l’administration du VCEPP. Les événements neurologiques temporels associés à la vaccination ont été signalés très rarement. Le lien de causalité avec la vaccination n’a pas été établi.

RIg
Il est fréquent de constater une douleur, un érythème et une induration présents localement. Les céphalées et une faible fièvre succèdent parfois l’administration de RIg. La majorité des événements signalés étaient d’intensité légère.

Conseils pour la déclaration des manifestations cliniques inhabituelles (MCI)

Les dispensateurs de vaccins sont priés de signaler aux responsables de la santé publique locaux tout effet secondaire grave ou inattendu qu’ils estiment être temporellement associés à la vaccination. Une MCI inattendue est un effet secondaire qui ne figure pas dans les renseignements disponibles sur le produit, mais qui peut être dû à l’immunisation, ou encore une modification de la fréquence d’une MCI connue. Consulter l’encadré 1 de la section Innocuité des vaccins de la partie 2 et Déclaration de manifestations cliniques inhabituelles (MCI) à la suite d'une immunisation au Canada pour obtenir d’autres renseignements sur la déclaration des ESSI (aussi appelés manifestations cliniques inhabituelles [MCI]).

Contre-indications et précautions

Il n’existe aucune contre-indication à l’utilisation du vaccin antirabique ou des RIg après une exposition importante à un animal avéré enragé. Toutefois, certaines précautions s’imposent si la prophylaxie post-exposition doit être administrée à des personnes hypersensibles à un produit, à un ingrédient de la formulation ou à une composante du contenant. On devrait consulter des spécialistes avant de prendre en charge ces personnes.

Si possible, les personnes ayant une hypersensibilité avérée au vaccin ou à toute composante du vaccin ou de son contenant ne devraient pas recevoir le vaccin dans le cadre d’une immunisation préexposition. Pour obtenir des conseils plus précis, il est recommandé de consulter un allergologue. Se reporter au Tableau 1 et au Tableau 2 de la section Considérations générales de la partie 1 pour obtenir la liste de tous les vaccins et agents d’immunisation passive autorisés au Canada et de leur contenu. Dans le cas des vaccins et des immunoglobulines antirabiques, les allergènes possibles sont :

  • IMMUNOVAX® Rage : néomycine, rouge de phénol
  • RabAvert® : amphotéricine B, protéine de poulet, chlortétracycline, néomycine, polygéline (gélatine)
  • IMMUNOGAM® Rage : latex du bouchon fermant le flacon.

Les personnes allergiques aux œufs ne sont pas nécessairement plus à risque d’une réaction d’hypersensibilité au VCEPP. Toutefois, en situation de vaccination préexposition, il faudrait administrer un autre vaccin, soit le VCDH, aux personnes présentant des antécédents de réaction d’hypersensibilité aux œufs ou à des produits renfermant des œufs. Si l’accès à un autre vaccin n’est pas possible, une prophylaxie post-exposition au moyen du VCEPP devrait être instaurée sous surveillance médicale stricte. Des installations pour le traitement d’urgence des réactions anaphylactiques devraient être accessibles. Consulter la section Hypersensibilité anaphylactique aux œufs ou aux antigènes de l’œuf de la partie 2 pour obtenir d’autres renseignements.

Les personnes ayant un déficit isolé en IgA présentent un risque accru de développer des anticorps contre les IgA après avoir reçu des produits sanguins, notamment des immunoglobulines antirabiques. Il se peut donc que l’on observe l’apparition d’une réaction anaphylactique après l’administration de produits sanguins contenant des IgA, p. ex. les RIg.

Certaines parties anatomiques (le bout des doigts) doivent être infiltrées avec soin avec les RIg afin d’éviter de créer une pression accrue dans la loge tissulaire.

Des antécédents de réactions allergiques ou neuroparalytiques graves qui surviennent durant l’administration post-exposition du vaccin contre la rage posent un grave dilemme. Le risque que court le patient d’être atteint de la rage doit être soigneusement soupesé avant que l’on décide d’arrêter la vaccination. Le recours éventuel aux corticostéroïdes pour réduire la réponse allergique pourrait inhiber la réponse immunitaire envers le vaccin. Il faut rapidement rechercher la présence d’anticorps contre la rage dans le sang du patient et consulter un expert pour déterminer comment prendre en charge cette personne.

Chez les femmes enceintes, la prophylaxie post-exposition au moyen d’un vaccin antirabique et de RIg n’est pas contre-indiquée, mais il est prudent de reporter l’immunisation préexposition, à moins qu’il existe un risque important d’exposition.

Chez les personnes atteintes d’une maladie aigüe d’intensité modérée ou grave, la vaccination préexposition au moyen du vaccin antirabique devrait être reportée. Les personnes atteintes d’une maladie aigüe légère (avec ou sans fièvre) peuvent être vaccinées. Il est préférable de ne pas retarder l’immunisation post-exposition.

Se référer à la section Contre-indications et précautions générales de la partie 2 et immunisation passive de la partie 5 pour obtenir d’autres renseignements généraux.

Interactions médicamenteuses

La radiothérapie, la chloroquine, les corticostéroïdes et d’autres agents immunosuppresseurs peuvent diminuer l’efficacité du vaccin antirabique. Rien n’indique que les antipaludéens autres que la chloroquine interfèrent avec le vaccin.

Autres considérations

Interchangeabilité des vaccins

Dans la mesure du possible, une série vaccinale devrait être poursuivie avec le même produit. Toutefois, en cas d’impossibilité, le VCEPP et le VCDH sont considérés comme interchangeables. Les personnes ayant besoin d’une dose de rappel peuvent recevoir le VCEPP ou le VCDH, peu importe le vaccin utilisé lorsque la série vaccinale a été entamée. Se reporter à la section Principes de l’interchangeabilité des vaccins de la partie 1 pour obtenir d’autres renseignements généraux.

Références choisies

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